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Demenz

Wider das Vergessen

14.07.2008
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Demenz

Wider das Vergessen

Von Bettina Sauer, Berlin

 

Demenzen können sehr unterschiedliche Ursachen und Ausprägungen haben. Über die derzeitigen Methoden der Diagnose und Therapie informierte der Hauptstadtkongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde.

 

Etwa 1,1 Millionen Menschen in Deutschland leiden an einer Demenz. Jedes Jahr treten rund 200.000 Neuerkrankungen auf. Und im Jahr 2050 dürfte es aufgrund der demografischen Entwicklung etwa 2,3 Millionen Patienten mit dieser typischen Alterserkrankung geben.  Diese Zahlen nannten Wissenschaftler Ende Juni beim Hauptstadtsymposium der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN).

 

»In Anbetracht dieser Größenordnungen müssen wir die Versorgung dringend verbessern«, mahnte Professor Dr. Wolfgang Gaebel, Direktor der psychiatrischen Klinik der Universität Düsseldorf und Präsident der DGPPN. »Es besteht großer Forschungsbedarf, um Therapien zu entwickeln, die die Krankheit tatsächlich heilen.« Die derzeitigen könnten den Verlauf nur bremsen und selbst diese kämen längst nicht flächendeckend zum Einsatz. Weiterhin benötigten Patienten eine gründliche und möglichst frühzeitige Diagnose, um die Therapie einzuleiten, die zum genauen Krankheitsbild passt (siehe Kasten). Für die Demenz-Früherkennung trügen Hausärzte eine große Verantwortung. Denn sie seien meist die ersten Ansprechpartner möglicher neuer Patienten.

Demenz-Diagnostik: Psychometrische Tests plus internistischer Befund plus bildgebende Verfahren

Gemeinsames Kennzeichen der Demenzen ist das Nachlassen von Gedächtnisleistung und Denkvermögen seit mindestens sechs Monaten. So steht es in der 10. Fassung der »International Classification of Diseases« der Weltgesundheitsorganisation WHO (ICD-10). Als »wesentliches Instrument« für die Diagnose betrachtet die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) in ihren Therapieempfehlungen eine gezielte Anamnese. Idealerweise beinhaltet diese mehr als nur die Krankengeschichte des Betroffenen, nämlich auch sämtliche eingenommenen  Medikamente und eine Befragung der Angehörigen. »Unbedingt durchführen« sollten Ärzte der AkdÄ zufolge weiterhin psychometrische Tests, um die Leistungskraft des Gehirns zu erfassen. Besonders häufig kommt dabei der Mini-Mental-Status-Test (MMST) zum Einsatz. Er umfasst einfache Aufgaben zur Orientierung, der Merk- und Gedächtnisfähigkeit sowie zum Rechenvermögen und Sprachverständnis. Viele psychometrische Tests lassen sich in wenigen Minuten durchführen und eignen sich hervorragend zum Einsatz in der Hausarztpraxis. Wenn sie den Verdacht auf Demenz bestätigen, sollte der Hausarzt den Patienten unbedingt an einen Facharzt für Neurologie oder Psychiatrie überweisen. Dieser führt idealerweise eine umfassende Diagnostik durch: Detaillierte psychometrische Tests, einen psychischen Befund, Laboruntersuchungen von Blut- und Urinproben, eine Durchleuchtung des Gehirns mithilfe der Computertomografie (CT) oder, noch besser, der Magnetresonanztomografie (MRT). Nur so lassen sich die genauen Ursachen der Demenz ergründen.

Unter dem Sammelbegriff Demenz verbergen sich verschiedene Erkrankungen und Mischformen mit unterschiedlichen Ausprägungen und Schweregraden. Gemeinsames Kennzeichen ist das Nachlassen von Gedächtnisleistung und Denkvermögen seit mindestens sechs Monaten.

 

Bei einer Alzheimer-Demenz sammeln sich Eiweiß-Fasern, sogenannte Neurofibrillen, und Amyloid-Plaques im Hirngewebe, um es nach und nach zu zerstören. »Das Gehirn eines Alzheimer-Patienten schrumpft, und dieser  Vorgang lässt sich durch Computer- und Magnetresonanztomografie sichtbar machen«, sagte Professor Dr. Peter Falkai, Direktor der psychiatrischen Klinik der Universität Göttingen und Vorstandsmitglied der DGPPN. Besonders früh nehmen demnach Regionen Schaden, die normalerweise den Nervenbotenstoff Acetylcholin freisetzen. Dazu zählt der Hippocampus  als wichtige Schaltzentrale für Gedächtnisprozesse. Auf dieser Beobachtung basiert die Alzheimer-Therapie mit den Cholinesterasehemmern Donepezil, Rivastigmin und Galantamin, die die Konzentration des verfügbaren Acetylcholins erhöhen. Zwar handele es sich »nicht um Wunderwaffen«, sagte Falkai. »Doch verlangsamen sie den Krankheitsverlauf um durchschnittlich ein Jahr.«

 

Auch das Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQWIG) bestätigte 2007 in seinem Abschlussbericht einen geringfügigen Nutzen bei leichter und mittlerer Alzheimer-Demenz. Allerdings zeigten die vorhandenen Studien ein verstärktes Auftreten von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall und sagten nichts über die Vermeidbarkeit von Pflegeheimaufenthalten aus. Noch nicht abschließend geklärt hat das IQWIG die Wirksamkeit von Ginkgo-Extrakten und Memantin. Letzteres blockiert NMDA-Rezeptoren und scheint dadurch Hirnzellen vor einer schädlichen Überreizung durch Glutamat zu schützen. Dieser Nervenbotenstoff kommt einigen Untersuchungen zufolge bei Alzheimer vermehrt frei.

 

Etwa 60 Prozent aller Demenzpatienten leiden unter Alzheimer in Reinform. Bei weiteren 10 bis 20 Prozent liegt eine vaskuläre Demenz vor. Diese lässt sich auf Schlaganfälle oder andere Durchblutungsstörungen im Gehirn zurückführen, die meist ebenfalls in tomografischen Aufnahmen auffallen. »Hier steht die Behandlung der Grundkrankheit und die Vorbeugung von Gefäßschäden im Vordergrund, wie etwa durch Bluthochdruck oder Diabetes«, sagte Gaebel. Vereinzelt deuten Studien auf einen leichten Nutzen von Memantin und Cholinesterasehemmern hin. Doch verfügen die Substanzen bislang nicht über eine Zulassung bei vaskulärer Demenz.

 

Viele mögliche Ursachen

 

Als weitere, möglicherweise behandelbare Ursachen einer Demenz kommen Infektionen, Hirnschäden und -tumoren infrage, ebenso wie der Langzeiteinfluss von Alkohol, Drogen und bestimmten Medikamenten. Auch Parkinson zieht unter Umständen eine Demenz nach sich. Auf diesem Gebiet verfügt der Acetylcholinesterasehemmer Rivastigmin über eine Zulassung. Zu den verschiedenen seltenen Varianten zählen die Lewy-Körper- und die frontotemporale Demenz. Und etwa 10 Prozent aller Patienten leiden an Mischformen.

 

Doch schädigen Demenzen längst nicht nur das Denkvermögen. »Jeder Patient entwickelt zu irgendeinem Zeitpunkt im Krankheitsverlauf mindestens eine nicht-kognitive Störung«, betonte Dr. Lutz Frölich, Professor für Gerontopsychiatrie am Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim. Diese unterlägen mitunter starken Schwankungen und ließen sich grob in zwei Gruppen unterteilen. Minus-Symptome wie Depressionen, Apathie und Angst könnten schon lange vor dem Gedächtnisverlust auftreten. Plus-Symptome hingegen kennzeichneten eher den späteren Verlauf der Erkrankung. Dazu zählten vor allem Wahnvorstellungen und Halluzinationen. »Manche Patienten erkennen auch ihre Verwandten oder ihr eigenes Spiegelbild nicht oder verwechseln Fernsehbilder und Wirklichkeit.« Weiterhin umfasse die Plus-Symptomatik oftmals Aggressivität, Schreien, sexuelle Enthemmung und Tag-Nacht-Unruhe, die sich unter anderem in häufigem Weglaufen äußere. »Ärzte müssen bei der Erstdiagnose und späteren Verlaufskontrollen  noch viel gründlicher als bisher auf diese nicht-kognitiven Begleiterscheinungen  achten«, sagte Frölich. »Denn sie belasten die Patienten und ihre Angehörigen sehr stark und machen oft die Heimeinweisung erforderlich.«

 

Allerdings gestalte sich die Arzneimitteltherapie sehr schwierig. »Einige Studien belegen positive Effekte von Memantin und Acetylcholinesterasehemmern, insbesondere gegen Plus-Symptome.« Dagegen sollten Psychopharmaka nicht routinemäßig, sondern immer nur nach einer gründlichen, individuellen Kosten-Nutzen-Abwägung zum Einsatz kommen. »Viele weisen starke Nebenwirkungen auf«, erläuterte Frölich, »und womöglich verschlimmern sie den geistigen Abbau sogar noch.« Aus diesen Gründen warnt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AdkÄ) in ihren Therapieempfehlungen insbesondere vor dem Einsatz von Benzodiazepinen und trizyklischen Antidepressiva, beispielsweise Imipramin. Am ehesten gegen Minus-Symptome, wenn auch bei einer sehr lückenhaften Datenlage, eigneten sich selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer oder der Monoaminoxidasehemmer Moclobemid. Für Demenzpatienten mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Erregtheit empfiehlt die AkdÄ am ehesten die Neuroleptika Risperidon, Melperon und Pipamperon, da sie besonders wenig extrapyramidale sowie gedächtnisschädigende anticholinerge Nebenwirkungen aufweisen. Die Wirksamkeit von Neuroleptika lasse sich in der Regel nach wenigen Tagen beurteilen, heißt es in den Empfehlungen weiterhin, und: »Die Notwendigkeit der Fortsetzung der Medikation sollte nach Abklingen der Symptomatik überprüft werden.« Die Gabe solle nur so lange erfolgen, wie unbedingt erforderlich, und zwar in möglichst niedriger Dosis.

 

Schulung für Angehörige

 

Zu diesem Zweck sollten neben den Psychopharmaka immer auch nicht-medikamentöse Verfahren zum Einsatz kommen, bestätigte Frölich. Dazu zählten spezielle Psychotherapien je nach individueller Ausprägung der nicht-kognitiven Störung und vor allem eine feste Strukturierung des Tagesablaufes, der Umgebung und der sozialen Kontakte des Patienten. »Möglicherweise können sie den Betroffenen sogar den riskanten Einsatz der Psychopharmaka vollständig ersparen.«

 

Nicht-medikamentöse  Verfahren scheinen aber auch dazu beizutragen, die Gedächtnis- und Denkstörungen von Demenzpatienten aufzufangen. Erst Anfang Juli veröffentlichte das IQWIG vorläufige Ergebnisse einer Studienauswertung, die auf einen langfristigen Nutzen sogenannter kognitiver Verfahren, also von speziellen Trainingsprogrammen für das Gehirn, hindeuten. »Ganz allgemein scheint das Gehirn von abwechslungsreichen geistigen Tätigkeiten zu profitieren, selbst nach Ausbruch einer Demenz«, ergänzte Falkei. »Auch intensive soziale Kontakte fördern laut verschiedenen Studien das Leistungsvermögen des Gehirns, ebenso wie körperliche  Aktivität.« Letztere zeige zudem einen positiven Einfluss auf psychische Begleiterscheinungen von Demenzerkrankungen wie Aggressivität, Depressivität und Unruhe.

 

In seinem vorläufigen Bericht bemängelt das IQWIG die Qualität der meisten Untersuchungen zu den nicht-medikamentösen Demenztherapien und fordert kontrollierte klinische Vergleichsstudien. »Relativ gut« sei die Datenlage beim Angehörigentraining. Hier fanden die IQWIG-Wissenschaftler ebenfalls einen langfristigen Nutzen, und zwar auch bezüglich der Begleitsymptome wie Depressivität oder Erregtheit. »Zu den besten derzeitigen Therapien zählt die gründliche Schulung von Angehörigen und Pflegekräften«, bestätigte Falkei. »Wenn sie das Krankheitsbild Demenz in seinen vielfältigen Facetten kennen, bringen sie auch mehr Verständnis für die Patienten auf, gehen behutsamer mit ihnen um und fühlen sich selbst weniger schnell überfordert.« So könnten sie das Kernziel der derzeitigen Demenztherapien noch besser unterstützen: Patienten, so lange es geht, ein möglichst eigenständiges, selbstbestimmtes und würdevolles Leben zu erhalten.

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